Der ICD-10-Code beschreibt die ärztlich gestellte Diagnose in verschlüsselter Form und bildet damit die Grundlage für Diagnosegruppe und Heilmittel. Damit Verordnungen korrekt ausgeführt und abgerechnet werden können, muss geprüft werden, ob dieser Code grundsätzlich zur Diagnosegruppe passt und ob Regelungen wie besonderer oder langfristiger Heilmittelbedarf greifen. In diesem Artikel erklären wir zusätzlich, welche Teile dieser Prüfung in die Verantwortung der Therapeut:innen fallen und welche nicht.
🔍Warum wird überhaupt geprüft?
In der Heilmittelversorgung bist du gesetzlich verpflichtet, Verordnungen auf formale und sachliche Plausibilität zu prüfen. Dazu gehören Diagnosegruppe, ICD-10-Code, Klartextdiagnose und die verordnete Leistung.
thevea unterstützt dich dabei, ersetzt aber nie deine therapeutische Einschätzung. Der Code wird also nicht auf Plausibilität geprüft, nur auf grundsätzlich korrekte Eingabe und ob ein LHB oder bVB vorliegt.
🧩 Was prüft thevea genau?
thevea konzentriert sich auf die Punkte, die im Rahmen der Heilmittelrichtlinie technisch überprüfbar sind:
Diagnosegruppe – Leitsymptomatik – Heilmittel
Diese Kombination muss laut Heilmittelrichtlinie stimmig sein.
thevea checkt deshalb:
passt die Leitsymptomatik zur Diagnosegruppe?
passt das verordnete Heilmittel zur Diagnosegruppe?
wir die Verordnungsmenge je Verordnung eingehalten?
Wenn hier etwas nicht zueinander passt, erhältst du eine automatische Warnung.
🩺 ICD-10-Code: Plausibilität statt medizinischer Prüfung
Der ICD-10-Code gibt die ärztliche Diagnose in verschlüsselter Form wieder. In thevea wird dieser Code ausgeschrieben angezeigt, damit du sofort erkennen kannst, welche Diagnose dahintersteht.
💡Für die Praxis ist wichtig:
Der ICD-10-Code muss grundsätzlich zur Diagnosegruppe passen, damit die Verordnung nachvollziehbar und abrechnungsfähig ist. Eine verbindliche offizielle Liste, welche Codes zu welcher Diagnosegruppe gehören, existiert jedoch nicht – weder von der GKV noch im Heilmittelkatalog. Manche Anbieter stellen beispielhafte Zuordnungen bereit, diese sind aber weder vollständig noch offiziell.
❓Was bedeutet das für dich?:
Deine Aufgabe ist es zu prüfen, ob Diagnosegruppe, ICD-10-Code und die verordnete Leistung zu deiner Anamnese passen. Wenn das der Fall ist, gilt die Verordnung als plausibel und kann ohne Weiteres behandelt und abgerechnet werden.
Nur wenn dir die Kombination fachlich offensichtlich unplausibel erscheint oder wesentliche Angaben fehlen, solltest du Rücksprache mit dem Arzt halten, um Diagnosegruppe oder ICD-10-Code klären zu lassen.
❗ Ausnahme: Nicht verordnungsfähige Diagnosen
Bei Verordnungen mit den ICD-10-Codes F81.0 bis F81.9 solltest du besonders aufmerksam sein.
Hierzu gehören unter anderem:
- Lese- und Rechtschreibstörung (LRS)
- Rechenstörung (Dyskalkulie)
- kombinierte Lernstörungen
- sonstige isolierte Lernstörungen
Diese Diagnosen gelten gemäß Anlage 1 der Heilmittel-Richtlinie als nicht verordnungsfähige Heilmittelindikationen und können nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werden.
Bitte prüfe daher bei Verordnungen mit ICD-10-Codes aus dem Bereich F81.0 bis F81.9 besonders sorgfältig, ob eine verordnungsfähige Diagnose vorliegt. Andernfalls kann es zu Absetzungen durch den Kostenträger kommen.
💡 Diese Regelung betrifft alle Heilmittelbereiche und ist unabhängig von der gewählten Diagnosegruppe oder dem verordneten Heilmittel.
📢 Hinweise zu besonderem oder langfristigem Heilmittelbedarf
Hier wird es wichtig:
thevea prüft automatisch, ob der verwendete ICD-10-Code einen
besonderen Verordnungsbedarf (BVB) oder
langfristigen Heilmittelbedarf (LHB)
kennzeichnet.
Wenn dafür ein zusätzlicher ICD-10-Code notwendig wäre, zeigt dir thevea das direkt an.
👉 Mehr erfahren: Langfristiger Heilmittelbedarf & Besonderer Verordnungsbedarf
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