ℹ️ Langfristiger Heilmittelbedarf (LHB) und besonderer Verordnungsbedarf (BVB)
Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs (LHB) sowie des besonderen Verordnungsbedarfs (BVB) werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztlich verordneter Heilmittel berücksichtigt.
🩺 Unterschied zwischen langfristigem Heilmittelbedarf und besonderem Verordnungsbedarf
Besonderer Verordnungsbedarf:
Liegt vor, wenn ein akutes Ereignis (z. B. Unfall, Operation) eine längere Behandlungsdauer – bis zu einem Jahr – erforderlich macht.Langfristiger Heilmittelbedarf:
Besteht, wenn auch über ein Jahr hinaus keine vollständige Heilung zu erwarten ist.
Ob eine Verordnung einem dieser Bedarfe zugeordnet wird, hängt von der ICD-10-Ziffer sowie von der Schwere und Dauer der Erkrankung ab – gemäß Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie.
📌 Langfristiger Heilmittelbedarf (LHB)
Ein langfristiger Heilmittelbedarf liegt vor, wenn:
• schwere und dauerhafte funktionelle oder strukturelle Schädigungen bestehen
• die Aktivitäten des Patienten langfristig beeinträchtigt sind
• sowie ein nachvollziehbarer, medizinisch notwendiger Therapiebedarf vorliegt
Die Grundlage hierfür bildet § 8 der Heilmittel-Richtlinie.
✅ Diagnosen aus Anlage 2
Für bestimmte Diagnosen gilt der langfristige Heilmittelbedarf automatisch. Voraussetzung ist, dass:
• der ICD-10-Code
• und die Diagnosegruppe des Heilmittelkataloges
mit den Angaben aus Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie übereinstimmen.
👉 In diesen Fällen ist kein Antrag und keine Genehmigung der Krankenkasse notwendig.
📝 Nicht gelistete Diagnosen
Auch Diagnosen, die nicht in Anlage 2 aufgeführt sind, können als langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt werden.
Voraussetzung ist:
• eine vergleichbar schwere und dauerhafte funktionelle oder strukturelle Schädigung
• sowie ein langfristiger Therapiebedarf
In diesen Fällen muss die versicherte Person einen Antrag bei der Krankenkasse stellen.
Die Krankenkasse entscheidet anschließend:
• anhand des Antrags
• einer vollständig ausgefüllten Heilmittelverordnung
• und gegebenenfalls unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes (MD)
⏳ Wann gilt ein Heilmittelbedarf als langfristig?
Von einer Langfristigkeit wird in der Regel ausgegangen, wenn:
• ein medizinisch notwendiger Heilmittelbedarf von mindestens einem Jahr besteht.
Dabei können auch mehrere einzelne Einschränkungen zusammen betrachtet werden, wenn sie in ihrer Gesamtheit einen vergleichbaren langfristigen Therapiebedarf verursachen.
📄 Genehmigung durch die Krankenkasse
Die Genehmigung:
• kann befristet oder unbefristet erfolgen
• darf bei Befristungen jedoch nicht kürzer als ein Jahr sein
Im Bescheid müssen mindestens enthalten sein:
• die therapierrelevante Diagnose
• sowie die zugehörige Diagnosegruppe
Wichtig:
👉 Eine Genehmigung darf nicht allein deshalb abgelehnt werden, weil sich Heilmittel oder Frequenzen im Verlauf ändern können.
📌 Besonderer Verordnungsbedarf (BVB)
Die Kriterien für den besonderen Verordnungsbedarf werden zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) vereinbart.
Grundlage hierfür sind die:
👉 „Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen“
sowie der Anhang 1 zur Anlage 2.
Dort werden festgelegt:
• ICD-10-Codes
• Diagnosegruppen
• zusätzliche Hinweise und zeitliche Vorgaben
⏱️ Fristen beim besonderen Verordnungsbedarf
Bei Diagnosen mit zeitlicher Begrenzung („längstens … nach Akutereignis“) ist entscheidend:
👉 das Datum der ersten Heilmittelverordnung mit diesem ICD-10-Code.
Dieses Datum wird für die Fristberechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung herangezogen.
❗ Wichtiger Hinweis
Die Prüfung, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf oder besonderer Verordnungsbedarf vorliegt, erfolgt immer auf Grundlage:
• der medizinischen Diagnose
• der funktionellen bzw. strukturellen Schädigung
• der Diagnosegruppe
• sowie der individuellen Therapienotwendigkeit.
💡 Verordnungen bei langfristigem oder besonderem Verordnungsbedarf
Bei einem langfristigen Heilmittelbedarf oder einem besonderen Verordnungsbedarf kann eine Verordnung für bis zu 12 Wochen ausgestellt werden.
Die Anzahl der Behandlungseinheiten ergibt sich aus der angegebenen Therapiefrequenz.
📅 Beispiel zur Therapiefrequenz
| Therapiefrequenz | Behandlungseinheiten (innerhalb von 12 Wochen) |
|---|---|
| 2x wöchentlich | 24 Einheiten |
| 1–3x wöchentlich | 36 Einheiten (es gilt immer die höchste Frequenz) |
💡Werden die Behandlungseinheiten nicht innerhalb von 12 Wochen vollständig erbracht, bleibt die Verordnung dennoch gültig – sie verliert also nicht automatisch ihre Gültigkeit nach Ablauf dieser Zeit.
💻Langfristigen Heilmittelbedarf in thevea bestätigen
Wenn kein ICD-10-Code aus Anlage 2 verordnet wurde, aber mehr Behandlungseinheiten als im Heilmittelkatalog vorgesehen sind, kannst du in thevea den langfristigen Heilmittelbedarf manuell bestätigen.
👉Unterhalb der Verordnung findest du die Option „Langfristigen Heilmittelbedarf bestätigen“.
Mit dieser Bestätigung gibst du an, dass der Kostenträger den langfristigen Heilmittelbedarf anerkannt hat und die Kosten übernehmen wird..
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