Mit dem Ampelsystem werden alle angewandten Behandlungseinheiten, also alle einzelnen Heilmittel, einer Blankoverordnung gezählt.
Die Ampelphasen beziehen sich immer auf die Laufzeit einer Blankoverordnung – für eventuelle Folge-Verordnungen startet ein neues Ampelsystem.
Für Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfes (LHB) sowie des besonderen Verordnungsbedarfes (BVB) gelten die Regelungen der einzelnen Ampelphasen nicht. Hier darf ohne Rechnungskürzung über die Menge der roten Phase hinaus therapiert werden.
Definition der Ampelphasen
🟢 Grüne Phase = Summe der genutzten Behandlungseinheiten ist medizinisch-therapeutisch sinnvoll und verhältnismäßig. Sie ist in der Regel ausreichend, um das Therapieziel zu erreichen. In dieser Phase erfolgt keine steuernde Maßnahme seitens der GKV.
🔴 Rote Phase = Summe der genutzten Behandlungseinheiten kann je nach individuellem Bedarf von Patient:innen erforderlich sein und von Therapeut:innen eigenverantwortlich eingesetzt werden.
Weil die Menge aber „das Übliche“ übersteigt, erfolgt ein automatischer Vergütungsabschlag in Höhe von 9 % auf Heilmittel, die innerhalb der roten Phase erbracht werden. Die 9 % Rechnungsabzug erfolgen direkt bei der Abrechnung durch die jeweilige Krankenkasse.
Ampelsystem je Schulter-Diagnose
| Maßnahme | Phase grün | Phase rot |
|---|---|---|
| Maßnahmen bei Eintritt der Phase | keine | 9 % Abschlag auf BE innerhalb der roten Phase |
Ampel 1: Schulter-Weichteilläsionen, -Arthrosen & -Knorpelschäden
| Anzahl Einheiten pro Blanko-VO für 16 Wochen Gültigkeit | Phase grün | Phase rot |
| Vorrangige Heilmittel | bis zu 18 BE | ab 19 BE |
| Ergänzendes Heilmittel | bis zu 6 BE | ab 7 BE |
Ampel 2: Schulter-Frakturen
| Anzahl Einheiten pro Blanko-VO für 16 Wochen Gültigkeit | Phase grün | Phase rot |
| Vorrangige Heilmittel | bis zu 26 BE | ab 27 BE |
| Ergänzendes Heilmittel | bis zu 8 BE | ab 9 BE |
💡 Diese Leistungen werden nicht im Ampelsystem mitgezählt:
-
physiotherapeutische Diagnostik und Bedarfsdiagnostik
-
Hausbesuche, Therapiebericht und versorgungsbezogene Pauschale
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